Μιτροειδής βαλβίδα: επιδιόρθωση ή αντικατάσταση;

Η διάγνωση ότι μια βαλβίδα της καρδιάς «δεν κλείνει καλά» γεννά αμέσως δύο ερωτήματα: χρειάζεται χειρουργείο και, αν ναι, θα διορθωθεί η βαλβίδα ή θα αλλαχτεί; Στη διαρροή της μιτροειδούς η απάντηση δεν είναι ίδια για όλους. Εξαρτάται από το πόσο σοβαρή είναι η διαρροή, από το αν υπάρχουν συμπτώματα, από το τι την προκάλεσε και από το πώς έχει ήδη επηρεαστεί η καρδιά.

Τι σημαίνει διαρροή στη μιτροειδή

Η μιτροειδής βαλβίδα βρίσκεται ανάμεσα στον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία. Όταν δεν σφραγίζει πλήρως, σε κάθε σύσπαση της αριστερής κοιλίας ένα μέρος του αίματος γυρίζει προς τα πίσω, στον αριστερό κόλπο. Αυτή η παλινδρόμηση ονομάζεται ανεπάρκεια ή διαρροή της μιτροειδούς.

Συχνά είναι ήπια και εξελίσσεται αργά, και αρκετοί άνθρωποι δεν έχουν συμπτώματα για χρόνια. Όταν εμφανίζονται, συνήθως έρχονται σταδιακά: δύσπνοια στην κόπωση ή όταν ο ασθενής ξαπλώνει, κούραση, ζάλη, αίσθημα παλμών, πρήξιμο στα πόδια ή ξύπνημα τη νύχτα με λαχάνιασμα. Με τον καιρό ο αριστερός κόλπος μπορεί να διογκωθεί, κάτι που ευνοεί την κολπική μαρμαρυγή και, μαζί της, τον κίνδυνο θρόμβων και εγκεφαλικού. Μια σοβαρή διαρροή που μένει χωρίς θεραπεία μπορεί επίσης να οδηγήσει σε πνευμονική υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια.

Γιατί μετράει η αιτία της διαρροής

Οι γιατροί χωρίζουν τη διαρροή σε δύο μεγάλες ομάδες. Στην πρωτοπαθή, το πρόβλημα βρίσκεται στην ίδια τη βαλβίδα: γλωχίνες που προπίπτουν, τενόντιες χορδές που έχουν χαλαρώσει ή σπάσει, βλάβη από ενδοκαρδίτιδα ή ρευματικό πυρετό, σπανιότερα συγγενείς ανωμαλίες ή ακτινοθεραπεία στον θώρακα. Στη δευτεροπαθή (λειτουργική), η αιτία βρίσκεται αλλού στην καρδιά: ένα έμφραγμα που έχει βλάψει τον μυ που στηρίζει τη βαλβίδα ή μια μυοκαρδιοπάθεια την εμποδίζουν να κλείσει σωστά.

Η διάκριση δείχνει τι ακριβώς χρειάζεται διόρθωση, γιατί στη μία περίπτωση φταίει η ίδια η βαλβίδα και στην άλλη η υπόλοιπη καρδιά. Μια αναλυτική περιγραφή των αιτιών, των συμπτωμάτων και των εξετάσεων για την ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας βοηθά τον ασθενή να καταλάβει σε ποια ομάδα ανήκει το δικό του πρόβλημα.

Πότε η παρακολούθηση δεν αρκεί

Η βασική εξέταση είναι το υπερηχογράφημα καρδιάς, που επιβεβαιώνει τη διαρροή και δείχνει πόσο σοβαρή είναι. Όταν χρειάζεται πιο λεπτομερής εικόνα της βαλβίδας, γίνεται διοισοφάγειο υπερηχογράφημα. Ηλεκτροκαρδιογράφημα, ακτινογραφία θώρακος, μαγνητική τομογραφία καρδιάς ή δοκιμασία κόπωσης συμπληρώνουν την εικόνα.

Με βάση αυτά, η νόσος κατατάσσεται σε στάδια, που λαμβάνουν υπόψη τα συμπτώματα, τη βαρύτητα της διαρροής, τη δομή της βαλβίδας και τη ροή του αίματος. Σε ήπιες μορφές συχνά αρκούν οι τακτικοί έλεγχοι. Τα φάρμακα (διουρητικά για την κατακράτηση υγρών, αντιπηκτικά αν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή, ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης) βοηθούν στα συμπτώματα και στις συνοδές παθήσεις, αλλά δεν μπορούν να διορθώσουν μια βαλβίδα με σοβαρή βλάβη.

Όταν τα συμπτώματα είναι σοβαρά, οι γιατροί συνήθως προτείνουν επέμβαση επιδιόρθωσης. Η επέμβαση μπορεί όμως να συζητηθεί και χωρίς συμπτώματα: μελέτες δείχνουν ότι σε ορισμένους ασθενείς με σοβαρή διαρροή χωρίς συμπτώματα η αντιμετώπιση βελτιώνει τη μακροπρόθεσμη πορεία.

Επιδιόρθωση: γιατί προτιμάται όπου είναι εφικτή

Όπου είναι δυνατόν, οι χειρουργοί προτιμούν την επιδιόρθωση από την αντικατάσταση. Ο ασθενής κρατά τη δική του βαλβίδα, κάτι που μπορεί να βοηθήσει στη διατήρηση της λειτουργίας της καρδιάς, και μπορεί να αποφευχθούν επιπλοκές που συνδέονται με τις προσθετικές βαλβίδες, όπως οι θρόμβοι ή η αστοχία της νέας βαλβίδας. Σε κέντρα με εμπειρία, η επιδιόρθωση έχει γενικά καλά αποτελέσματα.

Η επιδιόρθωση συνδυάζει τεχνικές ανάλογα με τη βλάβη: αφαίρεση περίσσειας ιστού ώστε οι γλωχίνες να κλείνουν σφιχτά, αντικατάσταση των χορδών που δεν στηρίζουν πια τη βαλβίδα, κάλυψη οπών, διαχωρισμός γλωχίνων που έχουν κολλήσει μεταξύ τους και ενίσχυση του δακτυλίου γύρω από τη βαλβίδα (δακτυλιοπλαστική). Η σελίδα του καρδιοχειρουργού Απόστολου Ρουμπελάκη για τη μιτροειδή βαλβίδα παρουσιάζει την επιδιόρθωση ως προτιμώμενη λύση στην ανεπάρκεια, ακριβώς επειδή διατηρεί τη φυσική βαλβίδα, και εξηγεί πότε επιλέγεται η αντικατάσταση.

Αντικατάσταση: μηχανική ή βιολογική βαλβίδα

Όταν η βαλβίδα δεν μπορεί να επιδιορθωθεί, τοποθετείται νέα. Οι επιλογές είναι δύο:

Μηχανική βαλβίδα: είναι ο πιο ανθεκτικός τύπος και συχνά λειτουργεί για όλη την υπόλοιπη ζωή. Επειδή όμως πάνω της μπορούν να σχηματιστούν θρόμβοι, οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται αντιπηκτική αγωγή εφ’ όρου ζωής, με τακτικές μετρήσεις ώστε τα επίπεδα του φαρμάκου να μένουν σε ασφαλή όρια.
Βιολογική (ιστική) βαλβίδα: κατασκευάζεται από ειδικά επεξεργασμένο ζωικό ή ανθρώπινο ιστό και συνήθως δεν απαιτεί δια βίου αντιπηκτικά. Διαρκεί συνήθως 10-20 χρόνια, οπότε οι νεότεροι ασθενείς έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να χρειαστούν νέα επέμβαση αργότερα. Αν μια βιολογική βαλβίδα φθαρεί, μερικές φορές μπορεί να τοποθετηθεί νέα βαλβίδα μέσα της με καθετήρα.

Η επιλογή εξαρτάται από την ηλικία, τη γενική υγεία, τον τρόπο ζωής, τις προτιμήσεις του ασθενούς και το αν μπορεί να πάρει φάρμακα μακροχρόνια. Είναι απόφαση που παίρνεται μαζί με την ιατρική ομάδα, αφού συζητηθούν τα υπέρ και τα κατά κάθε τύπου.

Τρόποι επέμβασης, κίνδυνοι και ανάρρωση

Η κλασική προσέγγιση γίνεται με τομή στη μέση του θώρακα. Στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές οι τομές είναι μικρότερες, κάτι που μπορεί να σημαίνει λιγότερο πόνο, ταχύτερη ανάρρωση και συντομότερη νοσηλεία. Οι τεχνικές αυτές, όπως και η ρομποτική χειρουργική, γίνονται καλύτερα σε κέντρα με έμπειρες ομάδες, και το αν ένας ασθενής είναι κατάλληλος το κρίνει η ιατρική ομάδα. Σύμφωνα με όσα αναφέρει ο ίδιος ο ιατρός στον ιστότοπό του, οι περισσότερες επεμβάσεις μιτροειδούς της ομάδας του γίνονται ενδοσκοπικά ή ρομποτικά, χωρίς στερνοτομή, από μικρή τομή στο δεξί πλάγιο θωρακικό τοίχωμα.

Για ασθενείς με σοβαρή διαρροή για τους οποίους το χειρουργείο δεν είναι επιλογή, υπάρχει και η διαδερμική λύση: μέσω καθετήρα από τη βουβωνική χώρα τοποθετείται ένα κλιπ που βοηθά τις γλωχίνες να κλείνουν καλύτερα.

Όπως κάθε επέμβαση καρδιάς, έτσι και αυτή έχει κινδύνους: αιμορραγία, θρόμβους, αρρυθμίες, λοίμωξη, εγκεφαλικό και, στην αντικατάσταση, αστοχία της νέας βαλβίδας. Η νοσηλεία κρατά συνήθως λίγες ημέρες, με σταδιακή αύξηση της κινητικότητας και ασκήσεις αναπνοής. Μπορεί να συστηθεί πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης, ενώ οι τακτικοί έλεγχοι επιβεβαιώνουν ότι η βαλβίδα λειτουργεί σωστά.

Η διαρροή της μιτροειδούς δεν σημαίνει αυτόματα χειρουργείο, αλλά ούτε είναι κάτι που αφήνεται χωρίς παρακολούθηση. Οι τακτικοί έλεγχοι βοηθούν να αποφασιστεί εγκαίρως αν χρειάζεται παρέμβαση και ποια. Αν έχετε συμπτώματα όπως δύσπνοια, κούραση ή αίσθημα παλμών, κλείστε ένα ραντεβού για καρδιολογικό έλεγχο.